Фізіологія пологів

Фізіологія пологів
Детальний науково-методичний конспект лекції для студентів медичного факультету, лікарів-інтернів, акушерів-гінекологів та акушерок.
Автор: Михайло Медведєв, професор, завідувач кафедри акушерства та гінекології, Дніпровський державний медичний університет. 
Мета лекції
Головна мета
Сформувати цілісне розуміння фізіології пологів як складного нейроендокринного, біомеханічного й клінічного процесу, у якому взаємодіють організм матері, матка, шийка матки, плацента, плід, таз і медична команда.
Ключова позиція
Фізіологічні пологи — це не "відсутність втручань". Це активний процес спостереження, підтримки, своєчасного виявлення відхилень і мінімізації необґрунтованих медичних дій.
Український протокол: основна мета — безпека жінки й дитини при мінімальному втручанні у фізіологічний перебіг пологів.
Очікувані результати навчання
Після лекції студент повинен уміти:
01
Пояснити механізми початку пологів
Роль міометрія, простагландинів, окситоцину, естрогенів та фетоплацентарних сигналів.
02
Розрізняти стани перед пологами
Передвісники, удавані перейми, прелімінарний період і справжній початок пологової діяльності.
03
Оцінювати готовність до пологів
Зрілість шийки матки за шкалою Бішопа та біологічну готовність організму.
04
Описувати біомеханізм пологів
При передньому й задньому видах потиличного передлежання.
05
Обґрунтовувати сучасний підхід
Чому акушерство відходить від автоматичного втручання лише на підставі "повільнішого, ніж 1 см/год" розкриття.
Базове визначення фізіологічних пологів
За українським уніфікованим клінічним протоколом, фізіологічні пологи — це одноплідні пологи зі спонтанним початком і прогресуванням пологової діяльності в терміні 37–41+6 тижнів, у потиличному передлежанні плода, без ускладнень упродовж усього періоду пологів, із задовільним станом матері й новонародженого.
Термін вагітності
37–41+6 тижнів
Кількість плодів
Одноплідна вагітність
Передлежання
Потиличне передлежання
Стан матері й плода
Задовільний упродовж усіх пологів
Протокол підкреслює принципи партнерської підтримки, моніторингу, використання партограми, немедикаментозного знеболення та свободи вибору положення.
Визначення передбачуваної дати пологів
Правило Негеле
Від першого дня останньої менструації відняти 3 місяці й додати 7 днів. Альтернативно — додати 280 днів до першого дня останньої менструації за умови регулярного 28-денного циклу.
До 37 тижнів
Передчасні пологи
37–41+6 тижнів
Доношена вагітність
Після 42 тижнів
Посттермінові пологи
Клінічний акцент
Помилка в датуванні вагітності веде до хибної діагностики передчасних пологів, переношування, затримки росту плода або "патологічно повільного" перебігу пологів.
Фізіологія пологів починається з правильно визначеного терміну вагітності. Передбачувана дата пологів — це орієнтир для оцінки гестаційного віку, а не точний "день народження".
Передвісники пологів
Передвісники пологів — комплекс змін наприкінці вагітності, що свідчать про поступову підготовку організму до народження. Це ще не пологи, але вже не "звичайний стан пізньої вагітності".
Опускання передлеглої частини
Голівка опускається до входу в малий таз. Жінка відчуває легше дихання, але посилення тиску на сечовий міхур.
Перейми Брекстона–Гікса
Нерегулярні скорочення без прогресивного розкриття шийки матки. Не наростають за силою та частотою.
Дозрівання шийки матки
Розм'якшення, вкорочення, зміщення вперед, часткове відкриття внаслідок ремоделювання сполучної тканини.
Відходження слизової пробки
Може супроводжуватися слизово-кров'янистими виділеннями. Не означає негайного початку пологів.
Передвісники самі по собі не є показанням до госпіталізації. Госпіталізація обґрунтована при регулярній пологовій діяльності, підозрі на вилиття вод, кров'янистих виділеннях або зниженні рухів плода.
Прелімінарний період і початок пологів
Прелімінарний період
Перехідний стан між передвісниками й істинною пологовою діяльністю. У міжнародній термінології — prodromal labour або latent first stage of labour.
Клінічно: переймоподібні болі внизу живота й крижах, нерегулярні скорочення, поступові зміни шийки матки.
Критерії справжніх пологів
Регулярні болючі скорочення матки
Прогресивне згладжування шийки матки
Прогресивне розкриття шийки матки
Поступове просування передлеглої частини
Зміна характеру перейм у динаміці
Удавані перейми — скорочення без прогресивної структурної зміни шийки. Після 8 годин спостереження при зникненні скорочень — висновок про хибні пологи.
Біологічна готовність до пологів
Біологічна готовність — це не одна ознака, а сукупність змін у шийці матки, міометрії, гормональній регуляції та фетоплацентарному комплексі.
Зріла шийка матки
Розм'якшення, вкорочення, згладжування, центрування, початкове відкриття.
Збудливість міометрія
Збільшення gap junctions забезпечує синхронні скорочення міометрія.
Гормональний баланс
Функціональне зниження прогестеронової дії та посилення естрогенної й простагландинової активності.
Чутливість до окситоцину
Естрогени підвищують чутливість рецепторів; окситоцин стимулює синтез простагландинів.
Шкала Бішопа
Клінічна система оцінки зрілості шийки матки та готовності до індукції або спонтанного розвитку пологової діяльності.
0–5 балів
Шийка незріла або недостатньо зріла
6–7 балів
Проміжна зона; рішення залежить від контексту
≥8 балів
Шийка сприятлива для індукції
Шкала Бішопа — корисний інструмент, але не "оракул". На успіх пологів впливають паритет, маса плода, ІМТ, сила перейм та якість клінічного спостереження.
Регуляція пологової діяльності
Пологова діяльність — результат переходу матки зі стану відносного спокою до координованої скоротливої активності. Цей перехід включає кілька рівнів регуляції.
Міометрій як ефектор
Наприкінці вагітності зростає кількість connexins / gap junctions між клітинами, що забезпечує синхронізацію скорочень. Підвищується концентрація скоротливих білків і чутливість до утеротонічних сигналів.
Кальцієвий механізм
Скорочення залежить від підвищення внутрішньоклітинного кальцію, активації кальмодуліну та взаємодії актину з міозином. Препарати, що впливають на кальцієвий обмін або окситоцинові рецептори, змінюють скоротливу активність матки.
Простагландини
Беруть участь у двох ключових процесах: скорочення міометрія (підвищують внутрішньоклітинний кальцій) та дозрівання шийки матки (активують колагенази та матриксні металопротеїнази).
Окситоцин і рефлекс Фергюсона
Фізіологія окситоцину
Окситоцин продукується в гіпоталамусі та вивільняється із задньої частки гіпофіза. У пологах він виділяється пульсами, частота й амплітуда яких зростають у першому та другому періодах.
Тиск плода на шийку матки активує рефлекс Фергюсона — позитивний зворотний зв'язок, що підсилює вивільнення окситоцину та стимулює синтез простагландинів.
Стрес гальмує пологи
Активація симпатичної нервової системи, страх, біль без підтримки можуть порушувати природний окситоциновий ритм.
Саме тому WHO підкреслює woman-centred care як основу позитивного досвіду пологів. Хороша акушерська комунікація — теж фізіологічний інструмент.
"Соціальна підтримка, зниження страху, безпечне середовище та довіра до команди можуть опосередковано підтримувати природну окситоцинову динаміку."
Періоди пологів
Класично виділяють три основні періоди пологів. Деякі навчальні системи окремо виділяють четвертий — ранній післяпологовий період (перші 2 години після народження посліду), коли найважливіший контроль тонусу матки та крововтрати.
Перший період пологів: латентна та активна фази
Перший період має латентну й активну фази. Саме тут існує найбільша різниця між традиційними й сучасними підходами.
Раннє маркування пологів як "слабкість" підвищує ризик необґрунтованої амніотомії, окситоцинової стимуляції та кесаревого розтину.
Оцінка прогресу в першому періоді
Оцінюють не лише розкриття шийки матки, а комплекс параметрів. Внутрішнє акушерське дослідження проводять кожні 4 години, а додатково — за показаннями.
Перейми
Частота, тривалість і сила. Адекватна активна діяльність: 3–5 перейм за 10 хвилин тривалістю ≥40 секунд.
Шийка матки
Згладження і розкриття. Оцінка перейм: щогодини в латентній фазі, кожні 30 хвилин в активній.
Голівка плода
Просування, положення, вставлення, конфігурація. Просування може не спостерігатися до 7–8 см розкриття.
Стан плода і матері
ЧСС плода, стан навколоплідних вод, АТ, пульс, температура матері.
Другий період пологів
Рання фаза
Від повного розкриття до появи спонтанних активних потуг або опускання голівки на тазове дно.
Не слід примушувати жінку тужитися! Форсовані потуги до завершення внутрішнього повороту можуть спричинити травматизацію та погіршення стану плода.
Пізня (потужна) фаза
Від моменту опускання голівки на тазове дно і появи активних потуг. Перевагу надають фізіологічним нерегульованим потугам — короткі зусилля без тривалої затримки дихання.
Допустима тривалість
Першородільні: до 2 годин (WHO — до 3 годин)
Повторнородільні: до 1 години (WHO — до 2 годин)
Третій період і ранній післяпологовий період
1
Народження дитини
Початок третього періоду
2
Активне ведення
Утеротонік (окситоцин 10 МО), контрольована тракція за пуповину, масаж матки
3
Народження посліду
Відстрочене перетискання пуповини ≥1 хвилини після народження
4
Ранній контакт
"Шкіра до шкіри" протягом першої години, раннє прикладання до грудей
Третій період — короткий, але потенційно найнебезпечніший щодо масивної кровотечі. Активна профілактика атонічної кровотечі — доказово обґрунтована практика.
Ранній післяпологовий моніторинг
Після народження посліду необхідно оцінювати стан матері та новонародженого за комплексом параметрів.
1
Тонус матки та крововтрата
Контроль скорочення матки, обсяг крововтрати, цілісність плаценти й оболонок.
2
Стан матері
АТ, пульс, загальний стан, стан промежини, піхви та шийки матки.
3
Стан новонародженого
Оцінка стану, початок контакту "шкіра до шкіри" та грудного вигодовування якомога раніше.
Біомеханізм пологів при потиличному передлежанні
Біомеханізм пологів — сукупність рухів голівки й тулуба плода, які дозволяють плоду пройти через родові шляхи з урахуванням форми таза та розмірів голівки.
StatPearls підкреслює: ротація плода необхідна для оптимального узгодження найбільших діаметрів голівки й плечиків із відповідними діаметрами таза.
Передній вид потиличного передлежання
Найсприятливіший варіант
Потилиця плода повернена до лобкового симфізу матері, обличчя — до крижів. Через таз проходить менший субокципіто-брегматичний діаметр — оптимальний для фізіологічних пологів.
Ключові моменти
Вставлення у поперечному або косому розмірі
Згинання голівки під впливом перейм
Внутрішній поворот потилиці до симфізу
Розгинання після фіксації під лобковою дугою
Реституція та зовнішній поворот
Клінічний акцент
У передньому виді лікар має не "витягувати дитину", а не заважати біомеханізму.
Плечики можуть народитися під час наступної потуги після народження голівки — не слід намагатися народити їх у ту ж потугу за задовільного стану плода.
Задній вид потиличного передлежання
При задньому виді потилиця плода обернена до крижів матері. Частіше асоціюється з довшим перебігом пологів, болем у спині та більшою ймовірністю інструментального розродження.
Довгий поворот вперед
Найсприятливіший сценарій: потилиця повертається ~135° до симфізу, механізм наближається до переднього виду.
Короткий поворот
Народження "обличчям до лобка" — можливе при достатніх розмірах таза та невеликому плоді.
Персистуючий задній вид
Найбільш клінічно проблемний: повільне просування, наростаюча конфігурація, ризик невідповідності.
Задній вид — не автоматичний діагноз "кесарів розтин". Але потребує уважної оцінки ротації, просування, стану плода та можливості мануальної ротації.
Загальні принципи ведення фізіологічних пологів
Інформована підтримка
Інформоване погодження плану ведення, партнерська підтримка, свобода руху та вибір положення для народження.
Регулярний моніторинг
Спостереження за матір'ю, плодом і прогресом пологів. Ведення партограми або сучасного інструменту спостереження.
Знеболення та підтримка
Немедикаментозні й медикаментозні методи знеболення, відмова від рутинних втручань без показань.
Профілактика кровотечі
Активне ведення третього періоду, ранній контакт матері й дитини.
WHO рекомендує модель intrapartum care, орієнтовану на жінку, з повагою до її досвіду, безпеки, інформованого вибору й людської гідності.
Моніторинг матері та плода
Моніторинг матері (перший період)
Моніторинг плода
Для жінок низького ризику сучасні рекомендації не підтримують рутинну безперервну КТГ у спонтанних фізіологічних пологах.
NICE рекомендує інтермітуючу аускультацію: кожні 15 хвилин у першому та кожні 5 хвилин у другому періоді. WHO рекомендує доплер або стетоскоп Пінарда.
Партограма і WHO Labour Care Guide
Партограма
Графічне відображення динамічного спостереження: розкриття шийки, просування голівки, пологова діяльність, стан матері та плода.
Три компоненти:
Стан плода: ЧСС, навколоплідні води, конфігурація
Перебіг пологів: розкриття, опускання, скорочення
Стан жінки: пульс, АТ, температура, медикаменти
Сучасна критика та WHO Labour Care Guide
Класична партограма з лінією уваги 1 см/год є нереалістично швидким темпом для частини здорових жінок. WHO прямо зазначає: повільніше розкриття саме по собі не є рутинним показанням до втручання.
WHO Labour Care Guide — сучасний інструмент, орієнтований на комплексну оцінку стану жінки, плода, прогресу та досвіду роділлі. Менше "карає" фізіологічну варіабельність.
Знеболення пологів
Біль у пологах є фізіологічним, але це не означає, що його треба ігнорувати. Завдання лікаря — надати жінці вибір і забезпечити безпечне знеболення.
Немедикаментозні методи
Психологічна підтримка, свобода руху, вертикальні положення, масаж, дихальні техніки, гідротерапія, теплі компреси, локальний тиск на крижову ділянку.
Медикаментозне знеболення
Неопіоїдна, опіоїдна, інгаляційна та регіонарна аналгезія — за бажанням жінки, за умови ефективності та відсутності негативного впливу на матір і плід.
Епідуральна аналгезія
Найефективніший метод. Не підвищує ймовірність кесаревого розтину. Може бути асоційована з довшим другим періодом. ACOG рекомендує пропонувати на будь-якому етапі пологів.
"Знеболення пологів — право жінки, а не 'слабкість'."
Рутинні втручання: що не слід робити без показань
Амніотомія
Рутинна рання амніотомія до 5 см розкриття при нормальному перебігу пологів не рекомендується (Укр. протокол, WHO).
Окситоцин
Має застосовуватися за показаннями, а не як "профілактика повільних пологів". Потребує безперервного КТГ-моніторингу.
Метод Кристелера
Заборонений в українській акушерській практиці через високий травматизм матері та плода. WHO також не рекомендує.
Епізіотомія
Рутинна або ліберальна епізіотомія не рекомендується. Показання: ускладнені вагінальні пологи, дистрес плода або рубцеві зміни промежини.
Клінічна логіка ведення фізіологічних пологів
Підтвердити фізіологічні пологи
Термін, одноплідна вагітність, потиличне передлежання, задовільний стан матері й плода.
Визначити період і фазу
Латентна / активна фаза першого; рання / потужна фаза другого; третій період.
Оцінити стан матері та плода
АТ, пульс, температура, ЧСС плода, навколоплідні води, прогрес пологів.
Підтримати фізіологію
Рух, пози, пиття, дихання, партнерська підтримка, знеболення за бажанням.
Не втручатися / втручатися своєчасно
Без показань — не втручатися. При зриві фізіології — діяти своєчасно.
"Фізіологічні пологи — це не пологи без лікаря. Це пологи, де лікар достатньо компетентний, щоб не заважати нормі й не пропустити патологію."
Клінічні сценарії для обговорення
Сценарій 1: Передвісники чи початок пологів?
Вагітність 39+2 тижні. Нерегулярні болі 6 годин, перейми кожні 12–20 хвилин по 20 секунд, розкриття 1 см, ЧСС плода нормальна.
Відповідь: Це не активні пологи. Потрібна оцінка стану, пояснення ситуації, спостереження. Амніотомія та окситоцин не показані.
Сценарій 2: Латентна фаза і шкала Бішопа
Вагітність 40 тижнів. Перейми 8 годин. Розкриття 2 см, шийка м'яка, згладжена 60%, центрально, голівка -2.
Відповідь: Розрахувати шкалу Бішопа. Не можна автоматично ставити діагноз слабкості лише за повільним розкриттям.
Сценарій 3: Другий період і задній вид
Повне розкриття. Потилиця дозаду, виражений біль у крижах, просування повільне, ЧСС плода нормальна.
Відповідь: Задній вид — не автоматичний кесарів розтин. Оцінити станцію, ротацію, стан плода, ефективність потуг.
Практичні навички студента
Визначення строку пологів
Визначити ПДП за правилом Негеле
Скоригувати при нерегулярному циклі
Зіставити з раннім УЗД
Визначити відповідність критеріям доношеності
Ведення фізіологічних пологів
Критерії початку пологів
Що заноситься до партограми
Коли потрібне вагінальне дослідження
Коли показана аускультація плода
Акушерська допомога в пологах
Принципи ведення другого періоду
Чому не можна примушувати до ранніх потуг
Чому не використовується метод Кристелера
Показання до епізіотомії
Компоненти активного ведення третього періоду
Профілактика післяпологової кровотечі
Ранній контакт матері й новонародженого
Підсумкові тези лекції
1
Фізіологічні пологи — складний процес
Потребує професійного спостереження. Початок визначають за регулярними переймами й прогресивними змінами шийки, а не за болем.
2
Шийка матки — активний орган
Її дозрівання — результат біохімічного ремоделювання. Окситоцин і простагландини — ключові, але не єдині регулятори.
3
Біомеханізм і задній вид
Базується на згинанні, опусканні, внутрішній ротації, розгинанні та зовнішній ротації. Задній вид може завершитися вагінальними пологами при уважній оцінці.
4
Відмова від рутинних втручань
Рутинна амніотомія, окситоцинова стимуляція, метод Кристелера й рутинна епізіотомія не відповідають сучасному підходу.
5
Найкраще акушерство
Точна межа між невтручанням у норму та своєчасною дією при патології. Знеболення — право жінки, а не слабкість.
Рекомендовані джерела
МОЗ України. Наказ №170, 2022
Уніфікований клінічний протокол "Фізіологічні пологи". Національний документ: партограма, моніторинг, знеболення, ведення другого і третього періодів.
WHO. Intrapartum care, 2018
Глобальна доказова рамка ведення пологів. WHO Labour Care Guide — сучасний інструмент спостереження, що замінює механічну логіку класичної партограми.
NICE NG235 та NG229
Intrapartum care та Fetal monitoring in labour. Визначення фаз, спостереження, знеболення, інтермітуюча аускультація та показання до КТГ.
ACOG Clinical Practice Guideline No. 8, 2024
First and Second Stage Labor Management. Сучасний підхід до визначення активної фази та зниження необґрунтованих кесаревих розтинів.
StatPearls / NCBI Bookshelf
Normal Labor, Physiology of Pregnancy Contractions, Bishop Score. Фізіологія нормальних пологів, кардинальні рухи плода, механізми скоротливої активності міометрія.
Uvnäs-Moberg K. et al. AJOG, 2024
The physiology and pharmacology of oxytocin in labor. Сучасний огляд фізіології окситоцину, рефлексу Фергюсона та ризиків синтетичного окситоцину.